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临床上，急性右心衰竭相对左心衰竭较为少见，且起病较急、病情较重。单纯的右心衰竭主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，也可继发于左心衰竭。因此，相对应的处理方式也有较大不同，快速判别和处理急性右心衰竭，有利于患者的预后。
基于此，现特邀中国医学科学院阜外医院顾晴教授，结合相关国内外指南共识，详细梳理急性右心衰竭的判别和急诊处理，以供临床参考。
中国医学科学院阜外医院 顾晴教授
主任医师，医学博士，硕士生导师。曾获国家留学基金委资助以访问学者的身份在美国从事心血管疾病的研究工作。擅长心力衰竭、肺血管和血栓等疾病的诊治以及危重症患者的救治。
社会兼职：北京医院协会疾病应急救助基金审核专家，西城区妇幼健康专家委员会专家。
近5年来主持国家自然科学基金课题面上项目、中华国际医学交流基金会心血管多学科专项基金等课题，作为项目骨干参加国家重点研发计划慢病专项、首都临床特色应用研究重点课题。
一、急性右心衰竭的相关定义
1.由于右心室是右心循环的主体，因此有关急性右心衰竭的研究主要是针对急性右心室衰竭进行的。
2.急性右心室衰竭定义为由于右心室充盈受损和/或右心室血流输出减少，导致全身淤血的一种快速进展综合征。常合并低心输出量和灌注不足，随后出现多器官功能障碍/衰竭，即由于右心室无法向肺循环提供足够的血流，进而也无法提供足够的左心室充盈。
3.右心衰竭可以单独存在（孤立性右心衰竭），但更常见与左心衰竭并存。
二、右心室特殊的解剖结构和生理特点
1.右心室解剖结构特点
右心室内部结构见图1。右心室结构不规则，且右心室室壁薄，厚度＜5 mm。
图1 右心室内部结构
2.右心室生理特点
（1）右心室为低压泵，在泵出与左心室同样的搏出量时，耗费的搏出功仅为左心室的1/4；
（2）右心室为容量泵，可以耐受慢性容量负荷增加；
（3）右心室顺应性高，收缩性差，耐受容量负荷增加，对压力负荷增加更为敏感。当肺动脉压急剧升高时，可造成急性右心衰竭。
三、急性右心衰竭的病因和病理生理机制
常见于左心疾病、肺栓塞、肺动脉高压、急性心肌梗死合并右室梗死等疾病，导致右心前负荷、后负荷异常，以及心肌病变，可诱发急性右心衰竭，详情见图2、图3。
图2 急性右心衰竭的病因和病理生理机制
图3 急性右心衰竭的病理变化
四、急性右心衰竭的临床表现
急性右心衰竭以体力活动受限、低心排量、体循环静脉淤血的临床表现为主。
1.症状
呼吸困难、消化道症状（腹胀、食欲不振、恶心等）、心悸，以及组织低灌注状态（皮肤湿冷、苍白、发绀等）等。
2.体征
右心增大、肝脏增大、颈静脉回流征（颈静脉压力升高）、水肿和浆膜腔积液、低血压等，也可伴发低氧血症。若继发于肺动脉高压的急性右心衰竭可闻及第二心音亢进，当发生三尖瓣反流时，可闻及低调全收缩期杂音。
在急性右心衰竭中，转氨酶通常明显升高。在右心衰竭终末期，由于肝脏合成功能受损，导致白蛋白降低而凝血功能国际标准化比值升高；由于静脉充血和低灌注，可导致肾功能不全，出现血尿素氮和肌酐升高的情况。
五、急性右心衰竭的评估和处理
评估和处理流程详见图4。
注：BNP为脑钠肽；ECG为心电图；TTE为经胸超声心动图；CT scan为X线横断扫描
图4 急性右心衰竭的评估和处理流程
1.评估
评估主要内容=病史+临床表现+影像学检查+血流动力学监测
临床评估时应尽快明确容量状态、循环灌注状态、急性右心衰竭诱因及合并症情况。
（1）影像学检查
①心电图：主要了解有无急性心肌缺血、心肌梗死和心律失常，可提供病因诊断依据；
②超声心电图：有助于评价心脏结构与功能、心脏收缩及舒张功能的相关数据。
（2）血流动力学监测
血压监测可明确患者容量状态，有创导管检查有助于指导急性右心衰竭的治疗。
2.处理
目标：改善症状，稳定血流动力学状态，维护重要脏器功能，避免复发，改善预后。
（1）改善前负荷（容量管理）
①容量超负荷可导致或加重右心衰竭，需合理使用利尿剂进行治疗。使用原则为能减轻右室前负荷，同时不减少左心室前负荷和心输出量；
②右心功能对前负荷有明显依赖性，有时需要进行扩容治疗，但扩容不当可使右心室过度扩张而导致室壁紧张，左室充盈受限，导致心输出量降低。若伴有低血压时，应在中心静脉压监测下谨慎扩容。
（2）改善后负荷
若患者明确为肺动脉高压所致的急性右心衰竭，需要根据急性血管扩张试验和心功能分级，采用特异性靶向药物治疗，如钙通道拮抗剂、前列腺素类药物、磷酸二酯酶抑制剂、内皮素受体拮抗剂等，可使患者运动耐量和右心室功能显著提高，改善预后。
（3）增强心肌收缩力
①发生急性血流动力学紊乱的右心衰竭患者需使用血管活性药物和正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦和磷酸二酯酶抑制剂等，以增强右心室心肌收缩力，进而增加心输出量；
②针对左心衰竭导致肺动脉高压而诱发急性右心衰竭的患者，更倾向于左西孟旦和磷酸二酯酶抑制剂；
③上述药物可使血压下降，建议与去甲肾上腺素联用。
总结
·急性右心衰竭病因复杂，因此针对不同病因的治疗策略不同；
·右心系统与左心系统在解剖、功能等方面有较大差别，左心相关的病理生理知识无法外推到右心；
·右心衰竭的评估应考虑其解剖和生理特性，进而采用恰当的影像学检查。治疗应包括快速优化容量状态、恢复灌注压、改善心肌收缩力和心律；
·通过上述针对急性右心衰竭的治疗方案不难看出，经典的心力衰竭治疗方案包括血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮拮抗剂、β受体阻滞剂，以及硝酸盐对急性右心衰竭疗效欠佳。
整理、排版丨冯熙雯
编校丨王申冲
审核丨邢辰
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